Onkologičtí pacienti v péči specializovaných center mají větší šanci na úspěšnou léčbu

Světový den boje proti rakovině (World Cancer Day) připadá každoročně na 4. únor. Fakultní nemocnice Bulovka je s největším Komplexním onkologickým centrem v ČR v tomto boji bezesporu lídrem. Disponuje mnoha specializovanými pracovišti, mezi které patří také Komplexní centrum pro léčbu nádorů pohybového aparátu vedené MUDr. Janem Lesenským. V rozhovoru se s námi podělil o své postřehy, zkušenosti i o příběhy s dobrým koncem.

Do historie léčby nádorů pohybového aparátu na Bulovce se nesmazatelně zapsal profesor Matějovský, který zde působil v roli přednosty 1. LF UK až do roku 1995. Jeho práce měla jistě vliv i na současnou podobu a fungování našeho specializovaného centra. Jak na pana profesora vzpomínáte?

Profesor Matějovský je opravdu nestorem nejen české onkoortopedie. Jako jeden z patnácti zakládajících členů MSTS (Musculo-Skeletal Tumor Society) měl, i za dob tuhého komunismu, velice dobré jméno v zahraničí. Jeho názory formovaly celý tehdy nově vznikající obor. Bulovka tak stála přímo u zrodu léčby nádorů pohybového aparátu. Podávala se zde první chemoterapie a byla rozvíjena operativa se zaměřením na vyléčení a záchranu končetin, což byl do té doby relativně neznámý koncept. Jeho odkaz žije i ve formě jeho syna, asistenta Matějovského. A třetí kontinuálně navazující generací jsem snad já. Pana profesora jsem osobně zažil na klinice už pouze krátce, znám ho spíše z vyprávění. Jeho odchod do důchodu vlastně zpečetil moje onkologické směřování, protože jsem po něm převzal ambulanci, která je pro mě dodnes zdrojem poučení. Vděčím mu za mnohé, i za to, že jeho jméno mi otevřelo ve světě spoustu dveří. Profesor Matějovský razil pravidlo, které je vetknuto i do stanov MSTS, že základem úspěchu je mezioborová spolupráce a mezinárodní zkušenost. Například ve Vídni je podmínkou, že ve vedoucí pozici nemůže být nikdo, kdo nestrávil alespoň jeden rok na zahraniční klinice adekvátní úrovně. Toto pravidlo ctíme i my a myslím si, že to je skvělá prevence, aby se člověk nestal obětí svého prostředí a cyklických chyb.

Kterým diagnózám se v Komplexním centru pro léčbu nádorů pohybového aparátu věnujete nejčastěji? 

Onkologická ortopedie je vysoce specializovaná podmnožina ortopedie, která stojí na pomezí několika oborů. Zabývá se nádory pohybového aparátu. Sem spadají jak nádory kostí, tak nádory měkkých tkání s výjimkou břišní dutiny, hrudníku a hlavy. Je však nutné si uvědomit, že drtivá většina primárních nádorů pohybového aparátu je benigní (nezhoubné) povahy. Pod pojem „nádor“ se schová i celá řada dalších diagnóz od metabolických poruch skeletu, autoimunitních lézí (CRMO, Pagetova choroba) až po „pseudotumory“ jako kostní cysty, různé reaktivní léze a podobně. To však neznamená, že nemaligní léze pro pacienta nemohou představovat závažný problém, který vyžaduje operační zásah.

Jaká je úspěšnost léčby?

Opravdu zhoubných primárních nádorů je naštěstí málo. Na celou Českou republiku připadá ročně přibližně sto zhoubných nádorů kostí a něco přes 600 sarkomů měkkých tkání. Tito pacienti jsou ošetřováni ve třech specializovaných centrech v ČR (Bulovka a Motol v Praze a Nemocnice U svaté Anny v Brně). Na počet rodných čísel je nejvíce těchto nádorů ošetřených na Bulovce, která je těsně následována Brnem. Prognóza přežití pacientů se sarkomy velmi závisí na typu nádoru i na jeho uložení, velikosti, včasnosti záchytu a na celé řadě dalších faktorů. V případě tzv. lokalizovaných nádorů (bez zobrazitelných metastáz při záchytu) se přežití pohybuje kolem 60 až 70 procent, což je v rámci onkologických onemocnění docela dobré číslo. Sice ne tak dobré jako u hematologických diagnóz, ale lepší než u řady častějších a známějších nádorů. Daleko více kostních nádorů však řadíme do skupiny tzv. sekundárních nádorů, kdy jde de facto o kostní metastázy karcinomů (nádory prostaty, plic, prsu, ledvin atp.).

Dá se vysledovat, jestli počet pacientů s nádory pohybového aparátu stoupá? 

Zejména v poslední dekádě dramaticky přibývá pacientů se zmíněnými sekundárními nádory. Je to dáno hlavně tím, jak nám stárne populace a současně se zlepšuje šance na přežití pacientů. Poměrově se blížíme stavu, kdy na každý primární kostní nádor připadne 400 metastáz. To je číslo, které začíná překračovat možnosti současné ortopedické obce a bude tak do budoucna představovat velkou výzvu pro náš zdravotní systém. Tito lidé navíc často vedou stále plnohodnotný aktivní život a vyžadují tak zcela jiný přístup k ošetření, než tomu bylo třeba jen před patnácti lety (tedy již po roce 2000!). Česká republika stojí na špici lékařské péče ve světě a díky léčbě v dnešní době až 30 procent pacientů s generalizovanými karcinomy umírá na příčinu nesouvisející se základním onemocněním. Po operaci metastázy skeletu tito lidé často žijí i déle než deset let, což pochopitelně představuje další tlak na kvalitu a cenu ošetření.

Vy jste sbíral zkušenosti ve světě a jste neustále v kontaktu se svými zahraničními kolegy. Jak si ve srovnání se světem stojí naše centrum?

Měl jsem to štěstí, že jsem absolvoval nejprve krátkodobý EFORT traveling fellowship v italské Bologni a ve Florencii, kde jsem viděl několik zajímavých věcí, které jsem chtěl lépe nastudovat. Proto jsem se poté úspěšně ucházel o plnohodnotný několikaměsíční fellowship v Rizzoli Institutu, kde jsem navázal první zahraniční kontakty a mohl jsem při operacích takzvaně nahlédnout pod ruce těm nejlepším chirurgům v oboru. Po dokončení nostrifikace lékařského vzdělání pro USA se mi podařilo získat velice prestižní pozici v klinickém fellowshipu na MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) v New Yorku. To mi otevřelo cestu k práci na specializovaných pracovištích v USA. Rizzoli i MSKCC jsou kolosy, které stojí na absolutním vrcholu onkoortopedické péče v Evropě i USA. Koncentrují pacienty z mezinárodních oblastí a mají prakticky neomezené finanční možnosti. V tomto kontextu je pak malým zázrakem, že naše výsledky jsou zcela srovnatelné. Jsem autorem řady impaktovaných publikací a ve všech případech naše výsledky snesou srovnání s těmi nejlepšími centry ve světě. Některé výsledky máme i lepší. I díky tomu jsou naše publikace přebírány zahraničními periodiky a naše přednášky dostávají prostor na prestižních celosvětových konferencích. Jak se říká: „drahé auto z vás ještě nedělá dobrého řidiče“ – nejdůležitějším vybavením každé nemocnice jsou lékaři.

Z působení v USA máte zkušenosti s americkým zdravotnictvím. Jak náročná je adaptace lékaře z České republiky na tamní způsob práce a přístup k pacientům?

Adaptace je náročná zejména v oblasti organizace práce, která je v USA zcela odlišná. V Čechách je lékař zvyklý si vše dělat sám (organizaci ambulance, psaní příjmů a dekurzů, převazování pacientů, plánování operačního programu a zajišťování implantátů, kódování pro pojišťovnu atp.). Práce lékaře v USA je velmi drahá, a tak se kolem každého lékaře pohybuje celý roj administrativních pracovníků, sester, rezidentů či PA (physician asistent), kteří mají zajistit, aby se lékař mohl věnovat opravdu pouze medicíně. Pro mě byl zpočátku velký problém naučit se tento tým využívat, organizovat a úkolovat. Co se medicíny týče, ta je jen jedna. Při této příležitosti bych rád vyzdvihl české zdravotnictví, které je, jak již jsem zmínil, schopné s nesrovnatelně menšími náklady dosahovat výsledků na úrovni těch nejbohatších zemí světa. A co je zcela zásadní, této péče se dostane všem bez rozdílu. Když potřebuje některý český občan tumorózní endoprotézu za milion, tak ji dostane, potřebuje-li drahou biologickou léčbu nebo cokoli jiného a existuje lékařská indikace, dostane to. To je něco, o čem si lidé v USA mohou nechat jen zdát.

Zásadní rozdíly jsou jistě i mezi českým a americkým zdravotním systémem…

Náš český systém funguje na principu solidarity – zdraví přispívají na péči nemocným. Mnoho lidí si bohužel plete zdravotní pojištění s předplatným a mají pocit, že své příspěvky musí vyčerpat. V USA platí velice nekompromisní pravidla trhu. Lidé si mohou, ale nemusí, platit zdravotní pojištění a také si mohou vybrat z celé řady programů. Liší se jak úrovní spoluúčasti, tak maximální výší úhrady. Je to podobné, jako když u nás pojišťujete auto. Běžné je, že si třeba lidé do hodnoty 10 tisíc dolarů ročně vše platí z vlastní kapsy, i když mají pojištění. A pokud cena léčby přesahuje sjednanou hranici, musí částku dorovnat. I proto se v USA každou chvíli pořádají sbírky na léčbu toho nebo onoho, protože nemocnice léčí až poté, co je jí zaplaceno.  Já jsem pracoval na špičkovém pracovišti a měl jsem zcela neomezené možnosti, mohl jsem sám určit, jak budu léčit. Ale až po čase jsem si uvědomil, že pacienti museli často dlouho bojovat, aby se ke mně vůbec dostali. Museli dokládat nemocnici pojištění, předkládat doporučení od jiných specialistů, že léčba není v nemocnici nižší úrovně možná, a tak podobně. Než se tedy dostali ke mně, museli se prodrat lesem administrativních pracovníků.

Můžete uvést konkrétní příklad?

Velmi dobře si pamatuji na případ jedné 12leté holčičky z Atlanty. Na boxu/ambulanci na mě čekala celá rodina včetně babičky a sourozenců (v USA to chodí tak, že pacienti čekají v ambulanci a lékař za nimi chodí – to má několik výhod i proto, že americký lékař může kdykoli odejít, kdežto u nás může úporný pacient zablokovat chod ambulance třeba i na více než hodinu). Dívka trpěla osteosarkomem pažní kosti v oblasti ramene a dotaz rodiny zněl, zda je možné končetinu zachránit, že v Atlantě plánují amputaci. Odešel jsem prostudovat ještě jednou magnetickou rezonanci, zda jsem něco nepřehlédl. Nebylo mi jasné, proč uvažují o amputaci. Poté jsem se vrátil a řekl jsem rodině, že dle mého názoru amputace není nutná a že situace je řešitelná tumorózní náhradou ramene. Rodina poděkovala, já jsem nadiktoval ambulantní zprávu (lékař nepíše, ale diktuje – zprávy jsou poté přepsány do systému, kde je pouze potvrdí). Následující den se mi ozvala administrativa nemocnice, ať najdu alespoň tři pacienty s obdobnou léčbou za poslední rok a pošlu jim MRN (Medical Record Number – místo našeho rodného čísla, které obsahuje příliš mnoho citlivých informací). Udělal jsem vše požadované a pacientka byla objednána k operaci. Až později jsem se dozvěděl, že rodiče neplatili zdravotní pojištění. Za konzultaci na ambulanci zaplatili tři tisíce dolarů a na základě mnou dodaných MRN jim byla vyměřena záloha 80 tisíc. Pokud tuto částku složí, bude operace, pokud ne, v Atlantě bude provedena amputace. Pro představu 80 tisíc dolarů bylo tou dobou ekvivalentem přibližně tří ročních platů. Co vše museli rodiče prodat a zastavit si nedovedu představit. Léčba navíc zahrnovala pouze operaci a dva dny hospitalizace. Poté si rodina musela platit hotelový pokoj přes ulici od nemocnice, kam byla holčička po operaci ještě s drény přesunuta. Do doby, než byla schopna transportu zpět do Atlanty pak chodili pouze na ambulantní ošetření.

Léčba a operativa nádorů kostí je velmi specifická a vyžaduje péči specializovaného personálu, který se oboru věnuje dlouhodobě… 

Jak již bylo řečeno, onkologická operativa je opravdu velice úzká specializace. I díky relativní vzácnosti těchto diagnóz není jednoduché vycvičit větší množství odborníků. Navíc to trvá dlouho, jelikož se jedná o komplikované operační zákroky, které stojí až na samém vrcholu operační náročnosti. Než se mladý, systematicky vzdělávaný lékař propracuje k operativě nádorů, trvá to řadu let. A než je schopen pracovat samostatně, uplyne minimálně deset let. Navíc tento výcvik může probíhat pouze na pracovištích, kde se danou problematikou někdo zabývá. V tomto ohledu je Bulovka výjimečná, neboť je zde kontinuita „školitel – žák“ zachována už od 70. let minulého století.

Nutná je jistě i mezioborová spolupráce.

Naše operace často vyžadují i účast zkušených chirurgů jiných specializací, využíváme služeb plastického chirurga, ale i cévního chirurga, břišního chirurga, gynekologa atd. Operace nezřídka trvají šest a více hodin a takové zákroky nelze provádět bez zázemí zkušeného anesteziologa, ARO jednotky atd. Někteří pacienti potřebují před operací embolizaci nebo zavedení kaválního filtru, což obstarává intervenční radiolog. Léčbu je nutné koordinovat s onkology, radiačními onkology, patology a celou řadou dalších specialistů. Jedná se o pacienty, na jejichž léčbě se podílí celý multioborový tým lékařů. Vybudovat něco takového trvá řadu let, není jednoduché tyto lidi vychovat a udržet. Potřeba sofistikovaného přístrojového vybavení je pak další faktor, bez kterého se celá pyramida bortí.

Pro pacienta, lékaře a konečně i pro zdravotní pojišťovny je tedy zásadní koncentrace pacientů ve specializovaných centrech, ve kterých je vysoká pravděpodobnost úspěšné léčby.

Šanci pacienta na vyléčení ovlivňuje celá řada faktorů. Jedním z velice významných faktorů je i to, zda je pacient od počátku léčen v centru, nebo ne. Toto bylo opakovaně potvrzeno celou řadou studií, a i kolegové ve světě hledají cesty, jak toho docílit. Pokud je pacient primárně léčen mimo centrum, je mnohem větší riziko chyby – a léčba následků je pak zpravidla nejen mnohem nákladnější a složitější, ale pro pacienta často více limitující a s menší šancí na uzdravení. Koncentrace v centrech tak dává nejen medicínský, ale i ekonomický smysl.

Jak časté jsou negativní zkušenosti s nesprávně zahájenou léčbou mimo specializovaná centra? Můžete uvést konkrétní příklady z praxe?

Nebudu uvádět konkrétně, ale těch příkladů bych za svou praxi bohužel našel celou řadu. Společným jmenovatelem bývá neradikální odstranění nádoru a kontaminace zdravých tkání, nebo zbytečné prodlevy v diagnostice a managementu, které vedou k tomu, že nádor doroste rozměrů, kdy je mnohem složitější jej odstranit. Tam, kde by na začátku stačila třeba prostá resekce, musíme volit náhradu drahou tumorózní endoprotézou (která nikdy není tak dobrá jako vlastní kost a kloub), musíme našívat cévní bypassy a defekty vyžadují krytí volnými laloky, které musí našívat plastický chirurg. Z potenciálně jednoduché operace se tak stává několikahodinový boj s nejistým výsledkem a podstatně vyšším rizikem komplikací. Někdy nezbývá než končetinu amputovat. Amputace je zdánlivě levný a rychlý výkon, ale je spočítáno, že pokud pacient žije po operaci deset let, náklady na protézy výrazně převyšují cenu jakékoli záchovné operace. Nehledě na osobní tragédii pro pacienta a jeho schopnost dál pracovat a plnohodnotně žít. Každá chyba a odklad pak především snižuje šance na přežití.

Buďme ale pozitivní a zmiňme i pacientské příběhy se šťastným koncem.

Mně vždy udělá radost, když se pacientovi daří dobře a navrátí se úspěšně do života, studuje, založí rodinu atd. Mám v ambulanci pacienta, který po operaci nádoru kostí dokončil vysokou školu, získal doktorát a nedávno se přišel rozloučit, že odjíždí do Londýna, kde dostal výzkumný grant. Mám v péči i dva pacienty, které jejich osud inspiroval ke studiu medicíny a jeden nedávno úspěšně absolvoval. Jiní zakládají firmy, otevírají vlastní bary nebo třeba autodílny – a já jsem na ně pyšný. Lidé, kteří překonají něco tak hrozného jako je onkologické onemocnění zpravidla vnímají život jinak a dokážou ho naplnit. Člověk si však bohužel mnohem více pamatuje neúspěchy, i proto, že tito pacienti potřebují více péče a vídáte je pak mnohem častěji. Musím říci, že je někdy hodně těžké se od toho oprostit a nenosit si ty osudy domů. I když uděláte vše správně, nedokážete pomoci všem a není jednoduché se s tím vyrovnat.

Ortopedie je velmi dynamicky se rozvíjející obor, s přispěním moderní techniky, výzkumu a nových znalostí jste schopni operovat pacienty, u kterých by to ještě před pár lety bylo nemyslitelné. Jaké jsou nejnovější trendy v oblasti léčby a operativy nádorů kostí?

Rozvoj onkologické ortopedie jde ruku v ruce s technologickým pokrokem, který umíme využít naplno. Pokrok ve zobrazovacích metodách nám umožnil daleko přesněji plánovat operace, magnetická rezonance má lví podíl na rozvoji končetinu zachovávající neboli „limb-sparing“ operativy od konce 20. století. V poslední době se vžil nový termín „joint-sparing surgery“ neboli kloub zachovávající operativa. Ta těží z technologie 3D tisku a peroperační CT navigace. Jsme tak schopni přímo pro konkrétního pacienta naplánovat sofistikovanou náhradu, která pak jako zámek zapadne do multiplanární kostní resekce, kterou nám s prakticky laserovou přesností umožní peroperační CT navigace. Obě tyto technologie na Bulovce máme k dispozici a používáme je. Technologický rozvoj se však týká i technologie povrchů, které snižují riziko infekce či mechanického otěru, zlepšují integraci implantátů v kosti a tak dále. Spektrum toho, co je technicky možné se neustále zvětšuje.

Ortopedická operativa je evidentně také fyzicky náročný obor, nad operačním stolem mnohdy strávíte hodiny. Jak se staráte o svou kondici?

To je oblast, kde bohužel dramaticky pokulhávám. Nějak na to nezbývá čas…

Comments

comments